На правах рукописи
МЕШАЛКИНА ИРИНА ВЛАДИМИРОВНАПЛАЗМАФЕРЕЗ В КОМПЛЕКСНОЙ ТЕРАПИИ ПОСЛЕРОДОВОГО ЭНДОМЕТРИТА14.01.01. – акушерство и гинекология
АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Москва – 2010
Работа выполнена в акушерском обсервационном отделении и отделении гравитационной хирургии крови ФГУ “Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. академика В.И. Кулакова” Министерства здравоохранения и социального развития РоссииНаучные руководители: доктор медицинских наук,
Орджоникидзе Нана Владимировнапрофессор
доктор медицинских наук,
Федорова Татьяна Анатольевна профессор
Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,
Баев Олег Радомирович профессор (ФГУ НЦАГиП им. В.И. Кулакова Минздравсоцразвития России)
доктор медицинских наук,
Цахилова Светлана Григорьевнапрофессор (МГМСУ)
Ведущая организация: Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии
Защита диссертации состоится «16» ноября 2010 г. в «13» часов на заседании диссертационного совета Д 208.125.01 при ФГУ “Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. В.И.Кулакова» Министерства здравоохранения и социального развития России по адресу 117997, г. Москва, ул. Академика Опарина, д. 4
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ “Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. В.И. Кулакова” Министерства здравоохранения и социального развития России.
Автореферат разослан «__» _________ 2010г.
Ученый секретарьдиссертационного совета, доктор медицинских наук Е.А. КалининаОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫАктуальность проблемы Одной из актуальных проблем современного акушерства остаются послеродовые гнойно-воспалительные заболевания. Несмотря на комплексное применение современных методов профилактики и терапии значительного снижения частоты и тяжести послеродовых инфекций в последние годы не отмечается [Jacob J., 2004; Гуртовой Б.Л. и соавт., 2004; Сидорова И.С., 2006; Серов В.Н.и соавт., 2007]. Частота эндометрита после самопроизвольных физиологических родов составляет 1-5%, после патологических – 15-20%, после кесарева сечения – свыше 20% [Орджоникидзе Н.В. и соавт., 2004; Pactitis S. et al, 2007; Горин В.С., 2009].
После целого ряда исследований, проведенных в 1992 г., Bone R.C. было выделено понятие синдрома системного воспалительного ответа (ССВО) – неспецифической системной реакции организма на инфекционные агенты и различные неинфекционные экстремальные воздействия. Ключевая роль в патогенезе ССВО отводится цитокинам. Определение уровней провоспалительных цитокинов (ИЛ-1, ИЛ-6, ФНО) в сыворотке крови и лохиях является объективным критерием ранней лабораторной диагностики и эффективности проводимой терапии [Bone R.C., 2009].
Традиционная антибиотикотерапия с длительным применением больших доз препаратов ингибирует иммунный ответ, снижает активность клеточных и гуморальных факторов неспецифической противоинфекционной защиты организма, нарушает барьерную функцию ретикулоэндотелиальной системы. Вышеотмеченное нередко приводит к затяжному течению воспалительного процесса с нарушением функций отдельных органов и систем [Ляхерова О.В., 2003;
Costantine M., 2008; Dinsmoor M.J., 2009; Hofmeyr G.J., 2010]. Определенные трудности в своевременной и эффективной терапии послеродового эндометрита, особенно его атипичных и стертых форм, встречающихся в последние годы все чаще, дают основание для поиска новых методов профилактики и лечения с использованием современных технологий.
В настоящее время все большее внимание акушеров-гинекологов привлекают так называемые «экстракорпоральные» методы терапии. В клинической практике все чаще стали использовать методы плазма- и цитафереза, основанные на процессе гравитации или центрифугирования. Плазмаферез (ПА) – удаление определенного объема плазмы крови, содержащей патологические элементы, для коррекции клеточного, белкового, электролитного, коллоидного и водного составов крови. Среди специфических эффектов ПА выделяют детоксикационные, реологические и иммуннокорригирующие эффекты воздействия. Анализ отечественной и зарубежной литературы показал, что имеются лишь единичные работы по применению ПА в лечении послеродовых инфекционных осложнений, в частности эндометрита [Федорова Т.А., 2001; Горин В.С. и соавт., 2009]. Остаются недостаточно изученными механизмы воздействия ПА при нарушениях функции многих систем организма (гемостаза, микроциркуляции, иммунной, систем детоксикации) при послеродовом эндометрите и эффективность его применения при данном осложнении.
Цель исследования: Совершенствовать комплексную терапию у родильниц с эндометритом путем использования плазмафереза.
Задачи исследования:
Выявить частоту, факторы риска, особенности течения беременности, родов и послеродового периода у пациенток с послеродовым эндометритом в зависимости от метода родоразрешения (анализ архивного материала за 1999-2005 гг.).
Установить критерии отбора родильниц с эндометритом для применения эфферентных методов их лечения.
Определить условия, показания и противопоказания к использованию ПА при послеродовом эндометрите.
Изучить влияние ПА на состояние систем детоксикации и гемостаза у больных с послеродовым эндометритом.
Исследовать уровни провоспалительных цитокинов ИЛ-1, ИЛ-6, ФНО в сыворотке крови и лохиях у родильниц в динамике (до и после применения ПА).
Разработать и оценить эффективность комплексной терапии родильниц с эндометритом при использовании ПА.
Научная новизна Показана частота послеродового эндометрита в условиях высококвалифицированного учреждения, определены значимые связи данного осложнения с перенесенными соматическими и гинекологическими заболеваниями, течением и исходами предыдущих и настоящих беременностей и родов.
Разработаны критерии отбора родильниц со средне-тяжелой и тяжелой степенью эндометрита, сроки и кратность проведения ПА. Впервые патогенетически обосновано применение ПА в комплексной терапии послеродового эндометрита, что подтверждено положительной динамикой клинического течения заболевания, изменением морфологических и биохимических показателей крови, системы гемостаза, маркеров воспаления в сыворотке крови и метроаспирате.
Всесторонне изучены комплексные и избирательные факторы терапевтического воздействия ПА на организм родильниц и определена эффективность данного метода, позволяющая снизить степень эндотоксикоза, купировать воспалительный процесс, сохранить репродуктивную функцию у женщин с инфекционными осложнениями после родов.
Практическая значимость На основании полученных результатов выявлены значимые связи послеродового эндометрита с отягощенным соматическим и акушерским анамнезом, особенностями возрастных характеристик, течением и исходами беременностей, что позволяет своевременно сформировать группу риска родильниц по развитию данного осложнения.
Доказана целесообразность комплексного подхода к ведению родильниц с эндометритом средне-тяжелой и тяжелой степени, определены оптимальные режимы и варианты ПА. Оценена эффективность применения ПА в составе комплексной терапии данного послеродового осложнения, что позволяет достичь быстрого клинического результата, предотвратить генерализацию инфекционного процесса и ускорить выздоровление пациенток с достоверным сокращением сроков их пребывания в акушерском стационаре.
Учитывая высокую клиническую эффективность с относительной технической простотой выполнения данной методики, ПА может быть использован в составе комплексной терапии послеродового эндометрита.
Положения, выносимые на защиту:
Частота послеродового эндометрита у женщин, родоразрешенных в Центре, ретроспективно составила 1,2%. Выявлены значимые связи данного осложнения с отягощенным гинекологическим и соматическим анамнезом (хр. воспалительные заболевания придатков, хр. пиелонефрит, ожирение), возрастом родильницы, течением беременности, экстренностью и длительностью оперативного родоразрешения, степенью тяжести травматического повреждения мягких родовых путей (коэффициент ранговой корреляции Спирмена).
ПА, обладающий выраженным детоксикационным, иммуномодулирующим, коагулокоррегирующим воздействиями, является патогенетически обоснованным и эффективным в комплексном лечении родильниц с эндометритом, позволяет значительно улучшить клиническое течение осложненного послеродового периода, достоверно снизить уровень маркеров воспалительной реакции (лейкоцитов, палочкоядерных нейтрофилов, СРБ), провоспалительных цитокинов - ИЛ-1, ИЛ-6 и ФНО - в сыворотке крови (в 2,7 раз) и лохиях (в 2,9 раз), стабилизировать коагуляционный потенциал крови и минимизировать частоту побочных эффектов вводимых препаратов.
Включение ПА в комплексную терапию родильниц с эндометритом снижает частоту смены антибактериальных препаратов (в 2,5 раза), способствует увеличению (на 22%) частоты абортивных форм послеродового эндометрита и сокращению (в среднем на 3,8 дня) сроков пребывания пациенток в стационаре.
Апробация работы Основные положения диссертации доложены и обсуждены на конференции акушерского обсервационного отделения совместно с отделением гравитационной хирургии крови 21.06.2010 г и на заседании апробационной комиссии ФГУ “НЦ АГиП им. В.И. Кулакова” Минздравсоцразвития России 12.07.2010 г.
Внедрение результатов исследования в практику Результаты исследования и основные рекомендации, вытекающие из них, применяются в акушерском обсервационном отделении совместно с отделением гравитационной хирургии крови ФГУ “Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. В.И. Кулакова” Минздравсоцразвития России при лечении эндометрита у родильниц, использованы в подготовке образовательных программ для врачей, проходящих обучение на базе Центра, а также семинаров по послеродовой инфекции. По теме диссертации опубликовано 12 печатных работ.
Структура и объем диссертацииДиссертация состоит из введения, 6 глав (обзор литературы, материал и методы, ретроспективное исследование, клиническая характеристика больных, результаты собственных исследований, обсуждение полученных данных), выводов и практических рекомендаций. Работа изложена на 181 странице компьютерного текста, содержит 28 таблиц, иллюстрирована 21 рисунком. Библиография включает 171 источник, в том числе 127 отечественных и 44 зарубежных авторов.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫМатериалы и методы исследованияНа I этапе научной работы, для установления частоты и значимых факторов риска развития послеродового эндометрита, особенностей его течения после родов через естественные родовые пути и абдоминального родоразрешения, проведен ретроспективный анализ 85 историй родов пациенток с эндометритом (из них 24 - после самопроизвольных родов и 61 – после кесарева сечения).
Критерием отбора больных в исследование было наличие эндометрита у родильниц.
На II (проспективном) этапе работы проводилось комплексное обследование и лечение 61 родильницы с эндометритом. В зависимости от метода лечения все родильницы с эндометритом были разделены на 2 группы. I (основную) группу составили 31 родильница, которым в состав комплексной терапии были включены сеансы ПА. Во II (группу сравнения) вошли 30 пациенток, которым лечение проводили по стандартной методике, без использования эфферентных методов. Течение послеродового эндометрита у всех родильниц, вошедших в проспективную группу, было средне-тяжелым или тяжелым.
Для достижения сопоставимости сравниваемых групп в наиболее полном объеме распределение родильниц по группам проводилось методом случайной выборки. Обследуемые пациентки обеих групп были сопоставимы по соматической и акушерско-гинекологической патологии, структуре и тяжести послеродового эндометрита.
Критерии включения в сравниваемые группы: клинико-лабораторные признаки послеродового эндометрита; средне-тяжелая и тяжелая степени эндометрита у родильниц с аллергическими реакциями на лекарственные препараты; низкая эффективность антибактериальной терапии. Степень тяжести данного осложнения у родильниц оценивалась в соответствии с общепринятым критериям диагностики послеродового эндометрита [Касабулатов Н.М., 2006, Серов В.Н., 2007, Сидорова И.С., 2006].
Критерии исключения: легкая форма послеродового эндометрита; другие инфекционные послеродовые осложнения (раневая инфекция, острый или обострение хронического пиелонефрита, флебиты, лихорадящее состояние родильниц, обусловленное патологическим лактостазом, острое респираторно-вирусное заболевание); многоплодная беременность.
Для достижения поставленных задач были использованы следующие
методы исследования:
Общеклинические: сбор анамнеза, общий и акушерский осмотры
Стандартный спектр лабораторных исследований:
Клинический анализ крови (гемоглобин, гематокрит, лейкоциты, тромбоциты, СОЭ, лейкоцитарная формула).
Исследование системы гемостаза с определением следующих параметров (концентрация фибриногена, уровень протромбинового индекса, агрегации тромбоцитов, тромбоэластографии, продуктов деградации фибрина и фибриногена).
Биохимическое исследование крови (определение содержания общего белка, глюкозы, мочевины, креатинина, калия, натрия, хлора, АсАТ, АлАТ, щелочной фосфатазы, СРБ).
Инфекционный статус оценивали путем исследования эпителиальных клеток цервикального канала на наличие Clamidia trachomatis, Ureaplasma urealiticum, Micoplasma hominis, ДНК ВПГ II типа, ЦМВ методом полимеразной цепной реакции, наличие в крови специфических антител к ВПГ, ЦМВ классов IgG (“анамнестических”) и IgM (“острых”) определяли методом иммуноферментного анализа.
Микробиологическое исследование образцов метроаспирата и лохий с определением чувствительности к антибиотикам.
При морфологическом анализе тканей последов применялись макроскопические, морфометрические и гистологические методы исследования (с окраской парафиновых срезов гематоксилином и эозином) плаценты, плодных оболочек и пуповины.
Функциональные методы исследования (динамический УЗ-скрининг матки при помощи прибора «Aloka SSD-650», работающего в реальном масштабе времени, с использованием трансабдоминального датчика).
Специальные методы исследования: определение уровней провоспалительных цитокинов (ИЛ-1, ИЛ-6 и ФНО-) в сыворотке крови и лохиях использовали всем родильницам до проведения комплексной терапии эндометрита и через 5-7 дней после ее начала. Концентрацию цитокинов определяли методом иммуноферментного анализа по протоколам, указанным в инструкции по применению наборов. В работе использовались наборы фирмы «Цитокин» (г. Санкт-Петербург). Регистрацию результатов проводили на фотометре Biorad M.550, при длине волны 450 нм.
Стандартная терапия родильниц с эндометритом обеих групп включала использование:
антибактериальных препаратов широкого спектра действия в течение 5-7 дней (группы пенициллинов, цефалоспоринов III поколения, карбапенемов);
инфузионных сред (растворы глюкозы (5%), гидроксиэтилированного крахмала (рефортан 6% или 10%), электролиты - ацесоль, трисоль, дисоль, изотонический раствор (0,9% хлорида натрия) в суточной дозе до 1000-1500 мл в зависимости от тяжести заболевания;
утеротонических средств (окситоцин по 5ЕД 2 раза в день в/м в сочетании с но-шпой по 2 мл в течение 4-5 дней);
вакуум-аспирации содержимого матки;
У 42 пациенток - иммунокорригирующих средств (ректальные суппозитории «Виферон» 1 млн. МЕ 2 раза в сутки 10 дней, иммуноглобулин человеческий в/в капельно в дозе 0,4-1,0 г на кг массы тела в зависимости от тяжести заболевания, состояния иммунной системы, индивидуальной переносимости).
При
прерывистом (дискретном) ПА проводили эксфузию крови путем пункции локтевой вены в пластмассовые контейнеры «Гемакон 500/300». После тщательного перемешивания кровь помещали в рефрижераторную центрифугу «Bеchman» и центрифугировали со скоростью 3000 оборотов в минуту при 220С в течение 6 минут. Плазму, отделившуюся от клеточной массы, удаляли с помощью плазмоэкстрактора. Оставшиеся клетки разбавляли 150 мл физиологического раствора и реинфузировали пациентке. За один сеанс производили 1-2 забора крови в зависимости от состояния больной, веса пациентки, переносимости процедуры. За один сеанс ПА, для получения клинического эффекта удалялось в среднем 25% объема циркулирующей плазмы, с замещением растворами гидроксиэтилированного крахмала, кристалллоидов и альбумина (по показаниям) в соотношении к плазмоэксфузии 1,5:1. Показанием для применения белковых препаратов при плазмовозмещении явился исходный низкий уровень (менее 60 г/л) альбумина крови. При этом мы использовали 50-100 мл 10 % или 20 % раствора альбумина. В нашем исследовании белковые препараты были использованы в 24,0 % случаев. Частота осложнений при проведении сеансов ПА составила 2,1 %
и в основном это были аллергические реакции на введение коллоидных растворов. Тяжелые осложнения при проведении ПА отсутствовали. Курс лечения начинали с 1-2 суток после постановки диагноза послеродового эндометрита, и состоял в среднем из 3 - 4 сеансов ПА с интервалом 24-48 часов. Количество курсов на одну больную в среднем составило 3,8±0,8.
Оценка эффективности лечения состояла из двух этапов:
Анализа клинических данных (первичные показатели эффективности);
Результатов специальных методов исследования (вторичные показатели эффективности).
Все данные анамнеза, результаты клинико-лабораторных исследований подвергали
статистическому анализу. Для автоматизации статистической обработки использовали пакет Statistica for Windows 6.0. В работе были применены следующие методы обработки данных: критерий Шапиро-Уилка - для проверки на нормальность распределений; критерий 2 для таблиц сопряженности признаков 2*2 и 2*3 (для сравнения частот встречаемости признаков в анализируемых группах), в том числе с использованием поправки Бонферрони; сравнительный анализ переменных с помощью непараметрического Т-критерия Вилкоксона или Т-критерия Стьюдента для связанных совокупностей (по результатам предшествующей проверки на нормальность); сравнительный анализ переменных с помощью критерия Вилкоксона-Манна-Уитни или Т-критерия Стьюдента для несвязанных совокупностей (в зависимости от результатов предшествующей проверки на нормальность); количественные показатели в тексте и таблицах представлены в виде М ± SD (где М-средняя арифметическая, SD – среднеквадратическое отклонение); ранговый корреляционный анализ Спирмена.
Результаты исследования и их обсуждениеРезультаты проведенного
ретроспективного анализа акушерских и перинатальных исходов у пациенток с послеродовым эндометритом позволили сравнить качественные и количественные переменные для выявления признаков значимо различающихся в исследуемых группах в зависимости от способа родоразрешения, а также определить меры связи между признаками при эндометрите.
При сравнении особенностей послеродового эндометрита в I и II группах по данным статистического анализа качественных переменных были выявлены достоверные различия (с уровнем значимости =0.01) в течении эндометрита после оперативного родоразрешения и после родов через естественные родовые пути. В I группе эндометрит протекал в более тяжелых формах, нежели после самопроизвольных родов, что подтверждается данными литературы [Серов В.Н., 2007, Beckmann R.B., 1995].
Интерес представляло определение значимой связи послеродового эндометрита с перенесенными соматическими и гинекологическими заболеваниями, исходами предыдущих беременностей и течением настоящей. Выявлена значимая связь послеродового эндометрита со следующими признаками: разрывами мягких родовых путей (коэффициент ранговой корреляции Спирмена - 0,59), экстренным кесаревым сечением (0,44), хирургической коррекцией истмико-цервикальной недостаточности (0,43), наличием в анамнезе 1 и более медицинских абортов (0,39), ожирением (0,33), хроническим пиелонефритом (0,31), возрастом родильницы > 30 лет (0,27), хроническими воспалительными заболеваниями придатков матки (0,24), длительностью кесарева сечения > 60 мин. (0,24).
Выявленные значимые связи эндометрита и признаков, а также зависимость его развития с анамнестическими особенностями родильниц диктуют необходимость тщательного сбора анамнеза беременных, оценки течения родов для выявления группы риска послеродового эндометрита и проведения дополнительного обследования.
При анализе эффективности проводимой комплексной терапии послеродового эндометрита в ретроспективной группе практически у каждой третьей родильницы была отмечена аллергическая реакция на вводимый антибактериальный препарат. В результате этого потребовалась смена антибиотиков и дополнительное назначение антигистаминных препаратов. У 55,7% родильниц в I и 45,8% - во II группах была проведена комбинированная антибактериальная терапия с включением парентеральных форм метронидазола. Учитывая высокий процент развития средне-тяжелого и тяжелого эндометрита, преимущественно после оперативного родоразрешения с трехдневным курсом антибиотикотерапии цефалоспоринами II-III поколения и ингибиторозащищенными пенициллинами, в 12,9% случаев в состав комплексной терапии послеродового эндометрита были включены препараты резерва - карбапенемы (имипенем и меропенем).
Смена антибактериальной терапии в связи с ее неэффективностью, а также с развитием аллергических реакций у родильниц с эндометритом, вела к пролонгированию терапии и тем самым способствовала увеличению числа койко-дней (до 15,2±5,2 в I группе и 14,7±3,8 – во II), особенно при тяжелых формах данного осложнения.
При проведении ПА происходит элиминация циркулирующих иммунных комплексов, плазменных факторов, влияющих на тканевое повреждение, эндогенных токсичных субстанций, тем самым ликвидируется блокада ретикулоэндотелиальной системы. При проведении эфферентной терапии наблюдается улучшение гемодинамических показателей за счет выведения вазоактивных веществ, что приводит к улучшению микроциркуляции, возрастанию транскапиллярного обмена, оптимизации кислородного снабжения органов и тканей, нормализации тканевого метаболизма [Рагимов, А.А., 2008]. Вместе с тем, в акушерской практике в лечении послеродового эндометрита данная методика используется крайне ограничено.
Средний возраст родильниц
проспективного исследования в I и II группах составил 31,1±5,3 лет и 30,8±5,3 лет соответственно.
Анализ структуры соматической патологии у обследованных родильниц показал, что наиболее часто встречаемыми были заболевания мочевыводящих (в I группе - 38,8% случаев, во II– 33,4%) и ЛОР – органов (42,0% и 50,0% соответственно). Как в I, так и во II группах больных отмечался большой процент ожирения пациенток – 22,6% и 16,7% соответственно. У каждой третьей пациентки обеих групп было выявлены хронические заболевания желудочно-кишечного тракта (хронического гастрита, дискинезии желчевыводящих путей, хронического холецистита).
Каждая третья пациентка в исследуемых группах в анамнезе отмечала аллергические реакции на медикаментозные препараты: 32,3% в I и 30,0% во II группах.
У 81,5% пациенток I и 76,7% родильниц II групп были выявлены перенесенные ранее гинекологические заболевания. В структуре данной патологии у обследованных родильниц самой распространенной и часто выявляемой была эктопия шейки матки (соответственно по группам 40,0% и 52,2%). У пациенток I группы, также как и II, была отмечена значительная частота воспалительных заболеваний гениталий (острый и хронический сальпингоофорит – 24,0% в I и 21,7% - во II группах). Бесплодием в I группе страдали 20,0%, во II - 26,1% женщин.
Из данных анализа репродуктивной функции, достоверных различий в количестве беременностей в I и II группах выявлено не было. В I группе преобладали повторнобеременные, но первородящие женщины (45,2%), во II - повторнородящие (40,0%). При этом у повторнобеременных пациенток основной группы частота искусственного аборта в анамнезе составила 70,0%, самопроизвольных выкидышей – 30,0%, у родильниц в группе сравнения – 68,2% и 27,3% соответственно.
При анализе течения данной беременности у пациенток обеих исследуемых групп были выявлены достоверные различия. Обострение хронического пиелонефрита во II и III триместрах в I группе встречалось почти в 2 раза чаще, чем во II. Хламидийная инфекция во время беременности была диагностирована у 16,1% женщин I группы, в то время как во II - лишь у 3,3% пациенток. Угроза прерывания беременности наблюдалась у каждой второй женщины в обеих группах, при этом 54,8% пациенток основной и 53,3% - группы сравнения длительно (более 2 недель) пребывали в условиях стационара в течение данной беременности. Анемия беременных относится к фактору риска возникновения послеродовых инфекционных осложнений (в связи с гипоксией тканей, ухудшением функции кроветворения и др.). В основной группе у 45,2% родильниц, а в группе сравнения - у 40,0% была выявлена анемия легкой и средней степени тяжести в течение беременности (снижение гемоглобина до 89 г/л в I и до 88 г/л - во II группах). Острые респираторные вирусные инфекции в различных триместрах беременности были выявлены у 35,8% в I и 43,3% во II группах. Вызывая изменения иммунного и интерферонового статусов, они обусловливают повышенную чувствительность родильниц к бактериальной инфекции, создают объективные предпосылки для активации резидентной микрофлоры [Аль-Халаф С.Е.,2001]. Оппортунистический вагинит, составляющий в основной группе 35,5% и в группе сравнения - 33,3%, также относится к фактору риска развития послеродового эндометрита, что объясняется персистенцией микроорганизмов во влагалище, которые служат источником восходящей инфекции матки.
В основной группе самопроизвольные роды были у 6,5% женщин, оперативные - у 93,5%, в группе сравнения – у 16,7% и 83,3% соответственно. Длительность безводного промежутка у 96,6% пациенток I и 92,0% - II групп была не более 12 часов. При абдоминальном родоразрешении к факторам инфекционного риска присоединяются изменения, связанные с дополнительной травматизацией тканей матки во время хирургического вмешательства (отек и ишемия тканей в области шва, наличие микрогематом, большое количество шовного материала). В большинстве случаев, как в основной, так и в группе сравнения, длительность кесарева сечения не превышала 60 минут, а объем кровопотери - 700 мл. В I группе антибиотикопрофилактика (трехкратное введение препарата) цефалоспоринами II-III поколений и незащищенными пенициллинами проводилась у 37,9% женщин, во II – у 36,0%. Применение антибиотиков в течение 5 дней после операции было у 25,8% родильниц основной группы и у 23,3% - в группе сравнения. Длительное введение антибиотиков в терапевтических дозировках в послеоперационном периоде способствует появлению антибиотикоустойчивых штаммов микроорганизмов, а также резкому изменению клинической картины эндометрита (поздняя клиническая манифестация, стертые формы заболевания), что значительно затрудняет его диагностику и лечение [
Costantine M., 2008, Hofmeyr G.J., 2010].
Проведенные бактериологические исследования метроаспирата показали, что рост микроорганизмов в основной группе был получен у 77,4%, в группе сравнения - у 73,3% пациенток. Отсутствие микроорганизмов в очаге воспаления можно объяснить проведенной ранее антибиотикопрофилактикой или начатым консервативным лечением. При микробиологическом анализе результатов исследования чаще встречался один тип микроба. В основной группе в аспиратах из полости матки был выявлен 37 штамм микроорганизмов, в группе сравнения - 33. В обеих группах наиболее часто встречались грамотрицательные палочки (семейство энтеробактерий) – 45,8% в I и 54,6% во II группах, энтерококки – 37,5% и 40,9% и стафилококки – 33,3% и 31,8% соответственно. На основании приведенных данных можно заключить, что ведущая роль в этиологии послеродового эндометрита принадлежит условно-патогенным микроорганизмам. Среди факультативных анаэробов чаще всего возбудителями эндометрита были грамотрицательные бактерии семейства Enterobacteriacea (кишечная палочка, клебсиеллы, протей).
Основными жалобами пациенток обеих групп были общая слабость и чувство недомогания, повышение температуры тела с ознобом, тянущие боли внизу живота, патологические выделения из половых путей. Острое начало заболевания, сопровождавшееся выраженными общими и местными симптомами воспаления в первые 2-3 суток, отмечали 48,4% родильниц в основной и 43,3% - в сравнительной группах. Гипертермия (повышение температуры тела до 39С), сопровождающаяся ознобом, была выявлена у 64,5% пациенток I и 56,7% - II групп. Боли внизу живота чаще носили тянущий характер, на что указывали 58,1% родильниц в основной группе и 53,3% - в группе сравнения. В 100 % случаях как в I, так и во II группах были отмечены мутные гноевидные выделения из половых путей с неприятным запахом. При влагалищном исследовании у пациенток обеих групп в 100% наблюдений отмечалось увеличение размеров матки до 13-15 недель беременности, болезненность ее при пальпации встречалась у 87,1% родильниц I группы и у 83,3% - во II. Ультразвуковое исследование органов малого таза было выполнено всем пациенткам в начале заболевания. У 90,3% родильниц основной группы и у 93,3% - в группе сравнения до начала лечения было выявлено увеличение размеров полости матки более 1,5 см, у 48,4% и 50,0% - скопление газа в полости матки, у 29,0% и 33,3% - наличие отложений фибрина соответственно по группам.
Таким образом, у данной когорты пациенток мы классифицировали 2 степени тяжести послеродового эндометрита – средне-тяжелую и тяжелую. У 61,3% в I группе и 66,7% во II была диагностирована средне-тяжелая форма, соответственно у 38,7 % и 33,3% родильниц отмечалось тяжелое течение данного заболевания.
Уже на начальном этапе исследования нами были выявлены существенные преимущества использования ПА перед стандартной консервативной терапией. Улучшение общего состояния больные отмечали уже после первого сеанса ПА, что выражалось в уменьшении слабости, недомогания, снижении температуры тела практически до нормальных показателей. Во II группе в первые сутки после начатой терапии родильницы отрицали какую-либо значительную динамику по сравнению со своим исходным состоянием, а ослабление симптомов эндогенной интоксикации и снижение температуры тела до нормальных значений у большинства женщин наблюдались лишь на 4-5 сутки пребывания в стационаре.
Важным показателем эффективности лечения у родильниц с послеродовым эндометритом является динамика интенсивности болевого синдрома. Уже в первые сутки после окончания сеанса ПА происходило уменьшение тянущих болей в нижних отделах живота. На 1-2 сутки после проведения ПА у 100% женщин этой группы наступало полное купирование болей, что в среднем составило 1,8±0,6 суток и было достоверно быстрее, чем в группе сравнения (3,2±0,7 суток, р
Исходные показатели периферической крови, исследованные до начала терапии у пациенток изучаемых групп достоверно не различались (табл. 1). Обращала на себя внимание общая тенденция к снижению гемоконцентрационных показателей: уровень гемоглобина составил в основной группе в среднем 104,0±13,34 г/л, эритроцитов - 3,5±0,351012/л, в группе сравнения - 103,81±16,13 г/л и 3,7±0,551012/л соответственно. Однако в процессе лечения динамика показателей красной крови в группах существенно отличалась. На 2 сутки после первого сеанса ПА у больных основной группы уровни эритроцитов и гемоглобина по сравнению с исходными значениями практически не изменились. В этот же период в группе, получающей общепринятую терапию, имелась тенденция к снижению данных показателей (р0,05).
Существенной оказалась динамика скорости оседания эритроцитов в основной группе уже на 2-3 сутки после проведения ПА. До начала проведения терапии у всех больных обеих групп этот показатель был значительно выше нормативных значений (р>0,05). Уже на 2-3 сутки отмечалось достоверное снижение СОЭ до 25,3±14,7мм/ч и до 20,3±11,3 мм/ч на 6-7 сутки в основной группе (р0,05). На основании полученных результатов можно заключить, что использование сеансов ПА с первых же суток не только не приводит к усугублению анемизации больных с послеродовым эндометритом, но, напротив, способствует нормализации гемоконцентрационных показателей. Такой эффект в ходе ПА обусловлен улучшением параметров микро- и макроциркуляции, что способствует купированию явлений сладжа в капиллярном русле, обязательно имеющихся при остром воспалении, и выходу форменных элементов из депо, на что указывают рост содержания эритроцитов и гемоглобина на фоне снижения СОЭ [Костюченко А.Л., 2000; Федорова Т.А., 2002].
Среднее содержание лейкоцитов до начала лечения в обеих группах было выше нормы (р>0,05). Под воздействием ПА происходило достоверное уменьшение лейкоцитоза до 9,1±3,5109/л на 6-7 сутки терапии (р0,05) к снижение числа лейкоцитов до 11,04±1,6109/л к 6-7 суткам (р>0,05). В лейкоцитарной формуле у всех больных имел место сдвиг влево(р>0,05). В основной группе после сеансов ПА происходило достоверное снижение числа палочкоядерных нейтрофилов на 6-7 сутки терапии до 3,8±2,5% (р0,05). У родильниц обеих групп до начала терапии эндометрита была лимфопения: 13,8±5,1% - в основной и 14,7±6,1% - в сравнительной (р>0,05). В основной группе к 6-7 суткам после начала ПА число лимфоцитов достоверно отличалось по сравнению с исходными значениями и группой сравнения (р0,05). В тромбоцитарном звене наблюдалась тенденция к снижению уровня тромбоцитов у пациенток основной группы. У родильниц сравнительной группы среднее значение тромбоцитов до лечения было достоверно ниже, чем при выписке (р
Достоверное снижение содержания лейкоцитов и более быстрая нормализация лейкоцитарной формулы в процессе проведения ПА свидетельствуют о купировании системной воспалительной реакции и повышении чувствительности тканей к лекарственным субстратам. ПА ликвидирует блокаду макрофагальной системы посредством деблокирования системы фагоцитирующих мононуклеаров, тем самым оптимизируются функции поврежденных органов. Происходит восстановление чувствительности рецепторов и деблокирование рецепторного аппарата, связывающегося с лекарственными средствами, что приводит к повышению чувствительности организма к медикаментозной терапии.
Таблица 1
Показатели периферической крови у родильниц в динамике лечения (М SD).Показатели
Основная группа(n = 31)
Группа сравнения(n = 30)
До лечения
В ходе лечения
До лечения
В ходе лечения
2-3 сутки
6-7 сутки
2-3 сутки
6-7 сутки
Эритроциты, 1012\л
3,5±0,35
3,7±0,3
3,6±0,4
3,7±0,55
3,6±0,6
3,7±0,6
Гемоглобин, г\л
104,0±13,34
104,62±11,89
113,8±13,5*#
103,81±16,13
101,69±16,14
105,0±12,8
СОЭ, мм\ч
30,3±12,8
25,3±14,7*
20,3±11,3#
30,2±10,3
30,7±11,9
28,5±11,9
Тромбоциты, х109
342,6±102,5
346,6±90,5
321,0±89,9
334,9±76,8
360,4±115,8
364,3±65,4*
Лейкоциты 109\л
19,2±3,2
10,2±3,9
9,1±3,5**
18,8±3,3
11,5±3,1
11,04±1,6
Палочкоядерные, %
9,7±9,3
5,7±3,7
3,8±2,5**#
9,9±4,5
7,0±3,0
6,0±1,9
Лимфоциты, %
13,8±5,1
23,3±5,5**
26,7±8,5**#
14,7±6,1
18,9±9,0
19,2±3,9
Сегментоядерные нейтрофилы, %
76,8±6,6
70,9±6,4**
67,1±9,9**
74,2±7,8
69,3±12,2
68,4±3,6
