Истмико-цервикальная недостаточность. ИЦН

Апрель 9, 2013 admin No comments

Истмико-цервикальную недостаточность (ИЦН) считают наиболее частой причиной прерывания беременности во II триместре, и её частота у пациенток с привычным выкидышем достигает 13–20%.

Что такое ИЦН?

Если перевести дословно, то звучит это так: недостаточность шеечного перешейка, то есть это недостаточность той части матки (в месте перешейка, там, где тело матки переходит в шейку), которая выполняет удерживающую (запирательную) функцию. Можно сравнить это с дверцей, которая не дает плодному яйцу покинуть полость матки. И вот когда эта самая «дверца» не желает запираться никаким замком, получается та самая недостаточность. Конечно, никаких дверок – замочков в матке нет, а ИЦН возникает из-за снижения тонуса мышц, выполняющих запирательную функцию.

Что же происходит при ИЦН?

Шейка матки безболезненно укорачивается и раскрывается (обычно этот процесс болезненный, в родах соответствует периоду схваток – кто рожал, тот поймет), что приводит к пролабированию плодного пузыря (он как бы провисает из шейки), из-за неравномерного давления плодный пузырь может вскрыться, соответственно произойдет излитие околоплодных вод, и, все это обычно заканчивается выкидышем. Это может случиться как во II-м, так и в III-м триместре, с тем отличием, что в третьем триместре у ребенка конечно больше шансов для выживания.

Что является причиной ИЦН?

- Травма шейки матки в анамнезе (посттравматическая ИЦН).

- Повреждение шейки матки при родах разрывы, не восстановленные хирургическим путём, оперативные роды через естественные родовые пути (наложение акушерских щипцов, роды крупным плодом, плодом в тазовом предлежании, плодоразрушающие операции и др.).

- Инвазивные методы лечения патологии шейки матки (конизация, ампутация шейки матки).

- Искусственные аборты, прерывания беременности на поздних сроках.

- Врожденные пороки развития шейки матки (врождённая ИЦН).

- Функциональные нарушения (функциональная ИЦН) при гормональных нарушениях.

- Повышенная нагрузка на шейку матки (многоводие, многоплодие, крупный плод).

Как ставят диагноз?

Оценить вероятность развития ИЦН до беременности (особенно если это первая беременность), как правило, нельзя. Подобная оценка возможна только при посттравматической ИЦН, сопровождающейся грубыми анатомическими нарушениями. В этой ситуации проводят обследование для определения состояния внутреннего зева. Его расширение более чем на 6–8 мм расценивают как неблагоприятный прогностический признак.

У пациенток, страдающих привычным невынашиванием беременности во II триместре, во время беременности еженедельно или с интервалом в 2 нед проводят мониторинг состояния шейки матки начиная с 12 нед при подозрении на посттравматическую ИЦН и с 16 нед — при подозрении на функциональную ИЦН. Мониторинг включает осмотр шейки матки в зеркалах, по показаниям — влагалищное исследование, ультразвуковую оценку длины шейки матки и состояния внутреннего зева при трансвагинальном УЗИ.

До 20 нед беременности длина шейки матки очень вариабельна и не может служить критерием диагностики возникновения в дальнейшем преждевременных родов. На более поздних сроках показатели длины шейки матки регулярно отслеживают и ее укорочение до 25 мм и менее на сроках 20–30 нед считают признаком ИЦН. В этом случае необходима хирургическая коррекция. Однако диагностика ИЦН включает не только данные УЗИ, но и результаты влагалищного исследования (поскольку шейка должна быть не только укорочена, но и размягчена).

Как подготовиться к беременности с ИЦН?

Следует провести санацию (оздоровление) половых путей, нормализацию микрофлоры влагалища и лечение хронического эндометрита (воспаление слизистой полости матки). В связи с тем, что запирательная функция шейки матки нарушена, риск инфицирования канала шейки матки и полости матки условно-патогенной флорой и/или другими микроорганизмами (хламидии, кишечная палочка) очень высок. Поэтому проводят соответствующую терапию с последующей оценкой эффективности лечения.

Как проявляется ИЦН?

Клинические проявления ИЦН неспецифичны, проявляются угрозой выкидыша (дискомфорт внизу живота и в пояснице, слизистые выделения из влагалища, могут быть с прожилками крови, скудные кровянистые выделения из влагалища). Иногда отмечают ощущения давления, распирания, колющие боли во влагалище. ИЦН может протекать бессимптомно.

Как лечат ИЦН?

Лечение ИЦН зависит от наличия беременности.

- Вне беременности при посттравматической ИЦН в каждом конкретном случае совместно с хирургом-гинекологом определяют возможность пластики шейки матки. Операция не исключает возможность хирургической коррекции шейки матки во время беременности, но после ее проведения рожать через естественные родовые пути нельзя из-за опасности разрыва шейки матки с переходом на нижний маточный сегмент.

- Во время беременности. Ушивание шейки матки у женщин с ИЦН снижает частоту преждевременных родов до 33 нед беременности. Срок, на котором проводят хирургическую коррекцию (от 13 до 27 нед беременности) определяют индивидуально, в зависимости от времени возникновения симптомов. При этом следует учитывать риск внутриматочной инфекции, который после 13–17 нед повышается в связи с механическим опусканием и пролабированием плодного пузыря.

- Показанием к хирургическому лечению служат прогрессирование ИЦН: изменение консистенции и укорочение шейки матки, постепенное увеличение («зияние») наружного зева и раскрытие внутреннего зева.

- Противопоказаниями к хирургическому лечению ИЦН у беременных считают: заболевания и патологические состояния, являющиеся противопоказанием к сохранению беременности (тяжёлые формы болезней сердечно-сосудистой системы, печени, почек, инфекционные, психические и генетические заболевания), врожденные пороки развития плода, наличие патогенной микрофлоры в отделяемом канала шейки матки. В последнем случае необходима предварительная санация половых путей.

- Наиболее эффективной для пролонгирования беременности признана хирургическая коррекция ИЦН с помощью наложения циркулярного шва в области внутреннего зева (церкляж) посредством очень прочной нити.

Госпитализация обычно длится двое суток, так как манипуляции с шейкой матки могут спровоцировать родовые схватки.

Обязательно проводится дезинфекция (санация) влагалища до и после церкляжа. Также назначаются препараты, противодействующие появлению схваток. При последующем ведении беременности каждые 2–3 нед необходим осмотр швов на шейке матки.

Если Вам был проведен церкляж, вы должны строго соблюдать меры предосторожности, в частности, начиная с 20 недель беременности, как можно чаще отдыхать в лежачем положении.

Если все же схватки возникают, Вы должны немедленно сообщить об этом врачу.

Когда снимают швы?

Швы снимают если:

– срок беременности достиг 37 недель;

– при подтекании или излитии околоплодных вод, кровянистых выделений из полости матки, прорезывании швов (формирование свища),

- при начале регулярной родовой деятельности на любом сроке беременности.

Швы снимают обязательно в условиях стационара, так как существует большая вероятность, что в течение суток после этого наступят роды.

В последние годы в клинической практике получила широкое распространение наименее травматичная методика коррекции ИЦН с помощью пессария — кольца Мейера, одеваемого на шейку матки.

Пессарий – специальная конструкция, с замыкающим кольцом для шейки матки, разработанная с учетом анатомических особенностей женщины. Он уменьшает нагрузки на несостоятельную шейку матки, перераспределяя давление (пессарий выполняет роль «бандажа» для шейки матки), способствует сохранению слизистой пробки, что позволяет уменьшить вероятность инфицирования. Кроме того, большим плюсом пессария является возможность использовать его в сроки превышающие 24-25 недель, когда из-за возможных осложнений швы на шейку матки уже не накладывают.

ИЦН – серьезное осложнение для нормального протекания беременности, однако, если Вы будете следовать всем врачебным рекомендациям, соблюдать режим и все предписания, роды могут начаться и в положенный срок.

По материалам «Акушерство. Национальное руководство» Под ред. Э.К. Айламазяна, В.И. Кулакова, В.Е. Радзинского, Г.М. Савельевой

На эту тему Вы также можете почитать